POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES

La técnica LASIK (queratomileusis con láser de excímero) es un procedimiento quirúrgico, y como en todas las operaciones, existe un cierto riesgo de que aparezcan posibles complicaciones. La información que sigue a continuación hace un repaso de los posibles riesgos para que todo el mundo pueda tomar una decisión informada. Todos los pacientes deberían tener en cuenta que a pesar de los grandes beneficios que LASIK ofrece, también pueden presentarse complicaciones

Halo corneal

Numerosos estudios demuestran que la incidencia de halo corneal es perceptiblemente menor con la cirugía LASIK que con PRK ("queratectomía fotorrefractiva"). El halo corneal (lo que el doctor ve a través de la lámpara de hendidura) aparece debido a la reacción que experimenta la córnea superficial al ponerla en contacto con un láser. Un oftalmólogo puede medir la respuesta nebulosa de la córnea de un paciente debajo de una lámpara de hendidura, aunque las experiencias de los pacientes acerca del halo son diferentes. El halo corneal no afecta necesariamente la visión del paciente, aunque si es grave puede causar pérdida de agudeza visual. A menudo el halo corneal disminuye con el tiempo. Los numerosos estudios que citamos no apuntan la incidencia de halo corneal como una de las complicaciones estadísticamente más significativas de LASIK.

Visión reducida en condiciones de baja visibilidad
(por la noche o en poca luz)

El halo corneal no debe confundirse con la "visión borrosa" que algunos pacientes experimentan por la noche o en sitios con poca luz. La visión reducida en condiciones de baja visibilidad se caracteriza por algunos síntomas como los reflejos, halos o destellos de luz que se ven alrededor de los objetos por la noche o en lugares con poca luz. Aunque estos síntomas no tienen que interferir necesariamente en la agudeza visual medida a través del cuadro del ojo, sí que pueden llegar a interferir en las actividades diarias de algunos pacientes, así como en la conducción de noche.

El doctor George O. Waring III afirmó recientemente que alrededor del 10% de los pacientes sufren problemas temporales relacionados con la visión reducida en condiciones de baja visibilidad. Por su parte, el doctor Daniel Durrie llamó a estos síntomas, junto con los ojos secos y la visión que a medida que pasan las horas se va haciendo cada vez más borrosa, la "tríada LASIK". Estos síntomas suelen durar de un mes a seis semanas en la gran mayoría de pacientes, aunque a algunos les duran más tiempo. Sin embargo, no existe ningún estudio que demuestre que estos síntomas pueden convertirse en complicaciones a largo plazo.

La profundidad y el tamaño de la ablación pueden traer complicaciones relacionadas con la visión reducida en condiciones de baja visibilidad. Un estudio llevado a cabo por el doctor M. Alaa El Danasoury evaluó a 120 ojos de 60 pacientes con miopía utilizando dos diámetros de la zona de ablación diferentes. Un ojo de cada paciente tenía una única zona de ablación de 5'5 milímetros, mientras que el otro tenía una zona de ablación de 5'5 mm y una zona de transición de 1'0 mm. A los seis meses, se comprobó que el 74'1% de los pacientes percibían más luz en el ojo sin zona de transición. También se facilitó un cuestionario subjetivo a cada paciente, y el 40'7% especificó que percibían más luz en el ojo sin zona de transición.
Asimismo, en el Estudio de Cirugía Refractiva sobre LASIK (CRS), que dirigió el doctor J. Charles Casebeer, se puso de manifiesto que controlar la profundidad de la ablación podía prevenir complicaciones que a la larga contribuían a padecer visión reducida por la noche.

Estos y otros estudios sugieren que si durante la operación se suaviza el eje de ablación en la periferia de la zona de ablación por medio de una técnica multizona y se controla la profundidad de la ablación, se pueden reducir considerablemente los riesgos de padecer más adelante visión reducida en condiciones de baja visibilidad. Cada vez hay más cirujanos que siguen estas recomendaciones, por lo cual se puede prever que estas complicaciones van a disminuir progresivamente.

Sin embargo, los avances en la técnica no hablan del diámetro de la pupila. No hemos encontrado ningún estudio publicado sobre este tema. No obstante, sí parece existir una relación entre los pacientes con pupilas dilatadas y los que experimentan visión reducida en condiciones de baja visibilidad, ya que los pacientes con pupilas dilatadas, si se someten a la cirugía LASIK, están mucho más predispuestos a padecer después el problema de visión reducida En los Estados Unidos, la máxima zona de ablación marcada para el tratamiento de la miopía es de 6'5 mm y la máxima para el tratamiento de la visión de lejos es de 9 mm. Los pacientes cuyas pupilas se dilatan más, en poca luz, tienen más riesgos de complicaciones.
El doctor Jonathan Davidorff, en su estudio acerca de la medida de la pupila, destacó la importancia de este hecho.

Sin embargo, no todos los pacientes que tengan pupilas dilatadas van a padecer el problema de la visión reducida. Actualmente es imposible determinar quiénes van a padecer a la larga este tipo de complicaciones.

Los pacientes que experimentan destellos de luz y sus variantes tienen diferentes opciones para su tratamiento, como por ejemplo utilizar lágrimas prescriptivas que les ayudarán a constreñir la pupila durante la noche y así poder reducir los síntomas característicos de la visión reducida en condiciones de baja visibilidad. No obstante, esta solución no es válida para todo el mundo y a la larga puede comportar muchos gastos. De igual modo, existe también la posibilidad de hacer un tratamiento para engrandecer la pupila, aunque no es adecuado para todos los pacientes. En todo caso, es el especialista quien debe determinar si su paciente puede recurrir a esta solución o si bien no es conveniente que lo haga.
Los pacientes que decidan seguir con este tratamiento deben someterse a un minucioso examen de la pupila. Muchos de los especialistas examinan la pupila tanto en condiciones de poca luz como de luz intensa, para acercarse lo más posible a situaciones reales y diarias que vivirán los pacientes. Algunos especialistas miden la pupila valiéndose sólo de su experiencia y sin utilizar ningún tipo de instrumento, mientras que hay otros que prefieren determinar la medida de la pupila de sus pacientes con la ayuda de algún utensilio.

Ojos secos

Por lo que hemos podido saber, no hay estudios publicados adecuados que prueben que existe una relación entre el problema de los ojos secos y LASIK. Tampoco hay ningún estudio que demuestre la incidencia de este problema entre pacientes de LASIK. Sin embargo, un artículo aparecido en Noticias sobre cirugía ocular trató sobre el hecho que algunos oftalmólogos piensan que sí hay alguna relación entre LASIK y los ojos secos. Según este artículo, aparecido el 15 de diciembre de 1999 y titulado "La relación entre LASIK y los ojos secos merece atención en AAO-PAAO", durante el encuentro conjunto entre la Asociación Americana de Oftalmología (AAO) y la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) en 1999, este tema mereció una atención especial. También durante el Día de Cirugía Refractiva de Subespecialidad cuatro miembros del consejo fundador de LASIK examinaron el tema de los ojos secos.

El doctor Robert Maloney especificó los resultados de una encuesta hecha a 550 pacientes después de haberse sometido a la cirugía LASIK. Entre el cuarenta y el cincuenta por ciento afirmó haber experimentado ojos secos en algún momento durante los 3 meses que siguieron a la operación. El doctor Richard Lindstrom concluyó que, si bien el número total de complicaciones que se pueden padecer después de la operación está disminuyendo, no pasa así con el problema de los ojos secos, que parece que aumenta en pacientes que se han sometido a LASIK. Por su parte, el doctor Roger Steinert estuvo de acuerdo con él y además ofreció una posible explicación: los pacientes se someten a LASIK precisamente porque son personas que no toleran las lentes de contacto, y esa intolerancia es debida a menudo a que tienen los ojos secos.

La doctora Marguerite McDonald dio algunas otras explicaciones posibles a este sujeto:

Sea cual sea la causa, lo importante es que los cirujanos deben ser conscientes de este problema y deben ser capaces de tratarlo. Entre las sugerencias para la diagnosis se incluye:

- Cuidadosos exámenes antes de la operación con fluorescentes.

Y algunas sugerencias para su tratamiento:

- Tratamiento postoperatorio con lágrimas artificiales al menos cada dos horas.
- Insertar gotas en caso de ojos secos graves después de la operación.
Todos los pacientes deben tener muy en cuenta que los ojos secos son una de las complicaciones más importantes que se pueden derivar de la cirugía LASIK. Los pacientes que han llevado o llevan lentes de contacto, que están en la menopausia o toman pastillas anticonceptivas deberían hablar con su especialista respecto a los posibles riesgos.

Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
En oftalmología se especifican dos tipos de complicaciones: complicaciones intraoperatorias (complicaciones quirúrgicas que tienen lugar durante la misma operación) y las complicaciones postoperatorias (complicaciones de curación, que surgen después de haber acabado el procedimiento quirúrgico).

Complicaciones intraoperatorias (quirúrgicas)
La tabla siguiente resume la proporción de complicaciones que se observaron según tres importantes estudios sobre LASIK.

Complicaciones intraoperatorias según estudios

El 1 de abril de 1998, el Estudio LASIK CRS-USA, que examinó 1800 ojos, observó dos complicaciones que aparecían durante la operación debido al microqueratomo: cortes
incompletos que dañaban el lecho estromal (que sufrieron el 0'03% de los pacientes estudiados), y el epitelio dañado (el 0'47%). Dos otras complicaciones obligaron a los pacientes a abandonar el tratamiento o a volver otro día, aunque no les causaron pérdida de agudeza visual: los colgajos eran demasiado pequeños (en el 0'38% de los pacientes) o demasiado delgados (0'38%). Todas estas complicaciones mencionadas tuvieron sólo efectos temporales. Después de tres meses, los resultados visuales de los pacientes que sufrieron complicaciones durante la operación y los de los pacientes que no las sufrieron no mostraban ninguna diferencia.

En enero de 1999 se publicaron los resultados del Estudio Emory, en el que se examinaron 1062 ojos y 1530 operaciones quirúrgicas. El estudio señalaba una proporción de un 1'8% de pacientes que sufrieron complicaciones intraoperatorias.
Diecisiete ojos tuvieron que abandonar el tratamiento ese día por problemas de colgajos. Solamente 3 ojos perdieron dos o más líneas Snellen de agudeza visual mejor corregida (AVMC).

Y por último, el estudio llevado a cabo por los doctores Robert Lin y Robert K. Maloney, en el que se examinaron 1019 ojos y para los cuales se crearon colgajos por medio de un microqueratomo, señaló que un 2'2% de pacientes sufrió complicaciones durante la operación. Sin embargo, no tuvieron pérdida permanente de agudeza visual a causa de complicaciones del colgajo.

Complicaciones postoperatorias (de curación)

El Estudio LASIK CRS-USA señaló que un total de 5'8% de pacientes de LASIK experimentaron complicaciones durante los tres meses que siguieron la operación y que no eran derivadas de complicaciones surgidas durante la propia operación quirúrgica. Entre dichas complicaciones destacan: edema de la córnea (0'6% de los pacientes), cicatrices en la córnea (0'1%), defectos persistentes en el epitelio (0'5%), destellos de luz significativos (0'2%), malestar o dolor permanente (0'5%), epitelio en la entrecara (0'6%) y residuos en la entrecara (3'2%). Es importante señalar que estos residuos (partículas metálicas retenidas, hilar, etc. debajo del colgajo) casi nunca dañan la salud o la visión del ojo.

Ninguna de estas complicaciones llevaron a la pérdida de dos o más líneas de AVMC, y no hubo ningún caso de infección entre los pacientes estudiados.

Agudeza

Además, el CRS estudió 754 ojos que no fueron tratados por astigmatismo. Ninguno perdió dos o más líneas de AVMC. 106 de estos pacientes afirmaron haber perdido entre una y dos líneas de visión durante los tres meses entre la operación y la visita de la post-operación. De los 106, 69 recuperaron AVMC al tercer mes después de la operación y no necesitaron ninguna operación adicional. Muchos de los 36 restantes recuperaron AVMC algún tiempo después.

Riesgos más comunes en los primeros casos de un cirujano

Complicaciones señaladas por Vidaurri-Leal (n=500)

En 1998, en la Academia Americana del Día de la Oftalmología de Subespecialidad, el doctor Jésus S. Vidaurri-Leal presentó el estudio titulado "Complicaciones en 5000 operaciones LASIK", en el que se decía que existe una curva de aprendizaje respecto a la cirugía LASIK. Lo dividió en dos categorías: sus primeros 200 casos, llevados a cabo en 1995, y los 4800 siguientes. Entre los últimos 4800 casos de este cirujano, menos del 1% de pacientes experimentaron complicaciones intraoperatorias. Y en lo que a complicaciones postoperatorias se refiere, el 7'98% tuvo problemas, y el 0'81% experimentó pérdida de agudeza visual. Estos casos los compara con el 4'5% de complicaciones durante la operación, el 38'8% de después de la operación y el 3% de pérdida de agudeza visual que experimentaron sus primeros 200 pacientes.

Complicaciones intraoperatorias según el Estudio Lin & Maloney
(n=1019)

El estudio llevado a cabo en febrero de 1999 por los doctores Lin y Maloney tuvo en cuenta 1019 ojos, y también demostró una curva de aprendizaje en cirugías refractivas que se utilizaban colgajos engoznados. Este estudio señaló un 6% de complicaciones durante la operación en los primeros 100 ojos, comparado a un estadísticamente mucho más bajo 2'3 % en los 600 siguientes. En los últimos 300 ojos, la proporción de complicaciones bajó hasta un 0'3%.

Otros riesgos

Hay otros riesgos que se recogen en estudios anteriores a 1995, como daños en la córnea que llevan a cicatrices permanentes de la córnea o hinchazones, párpados inclinados, intolerancia a las lentes de contacto o malestar persistente. La mayoría de estas complicaciones se daban durante la operación y como la tecnología del microqueratomo ha mejorado, estas complicaciones de la cirugía LASIK han disminuido. Y según los investigadores, a medida que los instrumentos utilizados vayan siendo más sofisticados, las complicaciones tendiran a continuar disminuyendo.

En el 99% de los casos el microqueratomo funciona bien y no se presentan problemas. Sin embargo, en un pequeño número de casos pueden surgir complicaciones, que están íntimamente relacionadas con la experiencia del cirujano. Como conclusión, se puede decir que cuando se adquiere la suficiente experiencia las complicaciones son excepcionales y el LASIK es un procedimiento seguro.
El riesgo de infección es de menor al 0,1% de los casos .
Las infecciones pueden ser tratadas con limpieza de la córnea y antibióticos.
En un 1% de casos se puede producir en el epitelio corneal una epiteliopatía, que retrasa la recuperación visual total, solucionándose siempre con más tiempo.